Причины возникновения, формы и способы лечения гинекомастии

Гинекомастия (увеличение грудных желез у мужчин) — достаточно распространенное
состояние. Мы акцентируем именно на слове состояние, поскольку в большинстве случаев
это просто совершенно доброкачественная особенность мужского организма и лишь
в отдельных случаях может рассматриваться как заболевание. Следует отметить, что
далеко не все знают, к какому врачу следует обращаться в этом случае, опасно ли
это заболевание и какими факторами оно может быть вызвано. О причинах возникновения,
формах и способах лечения гинекомастии рассказывает Кузьмичев Владимир Александрович, торакальный хирург, специалист в области лечения деформаций грудной клетки,
гинекомастии, онкологических заболеваний.
Корр.: Владимир Александрович, каковы симптомы гинекомастии? Как мужчина может определить
у себя наличие этого заболевания?
Кузьмичев Владимир Александрович — торакальный
хирург, специалист в области лечения деформаций грудной клетки, гинекомастии,
онкологических заболеваний.Владимир Кузьмичев: Основным симптомом, свидетельствующим о наличии гинекомастии, является увеличение
грудной железы у мужчин. Мужчина также может ощущать зуд, покалывания железы,
выделения из протоков, легкую болезненность. Увеличение грудной железы — это как
эстетическая, так и медицинская проблема, если внутри железы есть какая-то патология.

Есть три периода в жизни, когда наличие слегка увеличенных грудных желез является
абсолютно нормальным физиологическим явлением:

Сразу после родов, когда в организме мальчика (новорожденного) еще присутствует
какое-то количество эстрогенов, поступивших в организм плода от матери, которое
приводит к набуханию грудных желез. Это проходит в течение первого полугода жизни.

Период полового созревания (пубертатный период), когда резкий всплеск половых
гормонов андрогенов приводит к тому, что не все они усваиваются, часть из них
подвергается ароматизации (особая биохимическая реакция в организме), получается
увеличенное количество эстрогенов, которое приводит к небольшому увеличению молочных
желез.
Период угасания мужского организма, когда снижается количество андрогенов, а
количество эстрогенов немного увеличивается
В перечисленных случаях наличие гинекомастии является нормальным физиологическим
состоянием.
Корр.: К какому специалисту в первую очередь следует обратиться мужчине, столкнувшемуся
с проблемой увеличения грудных желез?
Владимир Кузьмичев: Это зависит от того, что беспокоит. Если беспокоят болевые ощущения, выделения,
то лучше обращаться к маммологу или хирургу, если же в первую очередь беспокоит
сам факт увеличения, нарушения формы, то можно обращаться к хирургу-маммологу,
специализирующемуся на лечении гинекомастии, а также к пластическому хирургу.

Здесь очень многое зависит от того, происходит ли увеличение железы изолированно
за счет железистой ткани, или же в сочетании с фиброзной или жировой тканью. Может
быть и такое, что проекция железы состоит исключительно из жировой ткани. В таких
случаях говорят о ложной гинекомастии (липомастия). Мне этот термин не очень нравится,
т.к. истинная липомастия — это не столь частое состояние, поскольку, как правило,
в железе присутствуют фиброзные перегородки, которые являются своеобразным «депо»
жира. И таким пациентам чаще всего не удается избавиться от этих жировых отложений
за счет диеты, физических упражнений, и это состояние, обычно наблюдается с молодого
возраста. Поэтому в этом случае лучше всего говорить о фиброзно-жировой форме
гинекомастии. Такую форму гинекомастии лучше оперировать с использованием таких
методов, как липосакция, однако, как правило, приходится прибегать и к мастэктомии
(удалению молочной железы), поскольку наличие за соском железистой ткани делает
невозможным полное удаление с помощью липосакции.
Корр.: Каковы основные причины развития гинекомастии?
Представление о связи гинекомастии с проблемами в половой
сфере является совершенно ошибочным!Владимир Кузьмичев: В основном гинекомастия — это некое конституционное состояние. Гинекомастия
может возникать вследствие гормональных нарушений, но пациентов с гормональными
патологиями не так много. Есть ряд заболеваний, при наличии которых может возникнуть
искусственный рост железы, среди них гипогонадизм, заместительная терапия, патология
надпочечника у пациентов, находящихся на специальном лечении. Но таких пациентов
не так много. В подавляющем большинстве увеличенная железа появляется у абсолютно
здорового в гормональном плане мужчины. Здесь можно говорить о некотором конституционном
(врожденном) увеличении количества рецепторов, чувствительных к эстрогенам, поэтому
даже небольшого, нормально для мужского организма количества эстрогенов оказывается
достаточно для того, чтобы на определенном этапе привести к росту железы. Иногда
это бывает одностороннее увеличение железы, тогда можно говорить о врожденной
предрасположенности именно в этой области. Но чаще увеличение желез бывает двустороннее.

Однако если у пациента нет никаких гормональных причин, то, как правило, это
является следствием подросткового периода, когда происходило формирование закладок
и наблюдалось увеличение желез. Потом этот процесс закончился, на месте фиброзных
закладок остались отложения жира, которые не уходят с возрастом. Поэтому мы получаем
фиброзно-жировую форму гинекомастии. У таких пациентов абсолютно бессмысленно
искать гормональные нарушения и вдвойне бессмысленно проводить какое-либо гормональное
лечение. Исключение составляют пациенты, занимающиеся спортом и принимающие анаболические
стероиды. У этих пациентов очень быстро может вырасти грудная железа и впоследствии,
даже если прекратить использование этих препаратов, железа не уменьшается. Бывает
так, что у пациента уже имелась небольшая гинекомастия, а прием анаболических
стероидов привел к резкому ее увеличению. В этом случае абсолютно бесполезно проводить
стимулирующее лечение мужскими половыми гормонами, они могут только увеличить
железу. Единственным способом избавиться от этого является хирургическое вмешательство.
Особую форму гинекомастии представляет лекарственная гинекомастия — как побочное
проявление приема лекарственных препаратов. Нередко такое побочное действие отмечается
у довольно распространенных препаратов, используемых для лечения проблем сердечно-сосудистой
системы, желудочно-кишечных заболеваний и урологических проблем. В этом случае
врачу нужно заранее предупредить пациента о такой возможности.
Корр.: Иногда пишут о том, что развитие гинекомастии как-то связано с проблемами в
половой сфере. Так ли это?
Владимир Кузьмичев: Устоявшееся представление о связи гинекомастии с проблемами в половой сфере является
совершенно ошибочным, как и стремление андрологов заниматься лечением этого заболевания.
Кроме того, взгляд на то, что гинекомастия появляется в результате недостатка
мужских половых гормонов также не совсем корректный, поскольку гинекомастия может
возникать при наличии склонности к высокому восприятию женских половых гормонов
при абсолютно нормальном общем уровне половых гормонов в организме мужчины. Поэтому
очень рискованно и неправильно назначать лечение экзогенными тестостеронами, которые
могут только усилить проявление гинекомастии. Мы с этим регулярно сталкиваемся
на практике. В этом случае мы обычно рекомендуем использование тамоксифена (препарат,
блокирующий рецепторы эстрогенов) пациентам, у которых наблюдается неожиданный
рост железы в виде узлообразования либо на фоне приема анаболических стероидов.
В этом случае действительно двухмесячный курс тамоксифена может привести к некоторой
регрессии, размягчению железы, и пациент может обойтись без оперативного лечения.
Реже используются блокаторы ароматазы. Но основным способом избавления от гинекомастии
является оперативное лечение.
Назначение гормональных препаратов у пациентов с гинекомастией — очень ответственный
шаг, и его можно предпринимать лишь при наличии других показаний, а не с целью
лечения собственно увеличенной железы. Если мы видим показания к гормональной
терапии, то всегда консультируем пациентов с опытными эндокринологами-андрологами.
Еще раз подчеркну, гормональная терапия должна проводиться не для устранения увеличения
железы, а для лечения проблем, приведших к железистой гинекомастии, если она есть,
и параллельных состояний. Чаще всего это гипогонадизм, микроаденомы гипофиза с
гиперпролактинемией, иногда — патология надпочечников.
Корр.: Как я понимаю, основным показанием для хирургического вмешательства является
неудовлетворенность мужчины своим внешним видом?
Владимир Кузьмичев: Да, чаще всего операция проводится по эстетическим показаниям, когда пациент
хочет мускулинизировать себе грудную клетку. Редко операция проводится именно
по медицинским показаниям: при наличии истинной железистой формы гинекомастии
значительных размеров, а также если они находятся на дополнительном гормональном
лечении. Редкая группа — это пациенты с синдромом Клайнфельтера, а также мужчины-носители
редкой мутации BRСA-1, BRСA-2, при которых доказана высокая частота рака грудной
железы у мужчин и женщин. Данная мутация редко встречается у Россиян, но потенциально
возможна. Таким пациентам действительно нужно рекомендовать удаление грудных желез
по медицинским показаниям.
Корр.: А если вообще не лечить гинекомастию, могут ли быть осложнения?
Владимир Кузьмичев: Сразу хочу отметить, что в корне неправильным является убеждение, что необходимо
удалять фиброзно-жировую гинекомастию с точки зрения профилактики рака. Такая
гинекомастия никогда не приводит к раку.
Если это истинно-железистая гинекомастия значительных размеров, то потенциально
она в минимальной степени повышает риск рака грудной железы у мужчин. Достоверных
данных о том, что у пациентов с гинекомастией повышен риск заболевания раком грудной
железы, нет. Однако в связи с тем, что размер железистой ткани большой, то, соответственно,
возрастает риск, что произойдет мутация.
Однако, повторяю, основным является эстетическое показание. Чтобы понять, что
делать в каждом конкретном случае, необходимо понять, беспокоит ли пациента что-то,
помимо внешних проявлений. Если у пациента нет эстетических жалоб, то нет смысла
поводить операцию. С медицинской точки зрения с увеличенной железой можно жить.
Главное —исключить рак, что можно надежно сделать с помощью ультразвукового метода,
который позволяет очень четко отличить узловую пролиферацию железы от рака.
Корр.: Насколько часто встречается гинекомастия у мужчин?
Гинекомастия встречается примерно у 30% мужчинВладимир Кузьмичев: Гинекомастия встречается примерно у 30% мужчин. Очень многое зависит от восприятия
собственной железы. Часто на прием приходят подростки, у которых имеется минимальная
гинекомастия, которая проявляется в виде конусовидного увеличения соска, особенно
в расслабленном состоянии. Это состояние не выходит за рамки нормы, однако у подростка
или молодого мужчины складывается твердое убеждение, что он не соответствует облику
«тела настоящего мужчины». Мы откровенно говорим пациенту, что его тело абсолютно
нормальное, проблема заключается в дисбалансе восприятия собственного тела. В
медицинской терминологии даже присутствует специальный термин для обозначения
данного состояния — дисморфофобия. Однако часто единственным способом решения
проблемы в таком случае все же является операция.
Другое дело, когда это действительно ярко выраженная грудная железа, когда мужчина
испытывает чувство дискомфорта на пляже, при ношении обтягивающей одежды.
Корр.: Какие сегодня используются методы проведения операции при удалении гинекомастии?

Владимир Кузьмичев: Наиболее распространенным и наиболее эстетичным на сегодняшний день является
метод проведения операции через субареолярный доступ, когда разрез проходит четко
по границе пигментированного участка. Через этот доступ можно удалить гинекомастию
любых размеров, если использовать специальные приемы, а также подсветку и эндоскопию.

В арсенале хирурга, занимающегося лечением гинекомастии, всегда должна быть возможность
проведения липосакции. Существуют различные варианты липосакции: ультразвуковая,
лазерная, обычная. Но необходимо иметь в виду, что только липосакцией практически
невозможно решить проблему гинекомастии, если имеется железистый или фиброзный
компонент. При ограниченных и узловых формах гинекомастии при настойчивом желании
пациента можно использовать эндоскопический метод с доступом из подмышечной впадины,
позволяющий избежать следов на ареоле. Однако сложно сказать, какой метод будет
менее травматичным.
Корр.: Насколько тяжелой является операция и реабилитационно-восстановительный период
после нее?
Владимир Кузьмичев: Восстановление после операции происходит достаточно быстро. Пациент обязательно
ночует в клинике, после операции на несколько часов накладываются дренажи, утром
они удаляются и в течение
2-3 дней пациенту рекомендуется эластичное бинтование в сочетании с компрессионным
бельем. Ношение компрессионного белья необходимо в течение
4-8 недель, в зависимости от степени выраженности гинекомастии. Есть определенные рекомендации
по уходу за раной на ареоле, для того, чтобы сделать ее минимально заметной. В
ряде случаев может потребоваться дополнительная пункция этой области или физиотерапия.
Швы снимаются на
9-10 день. Важно помнить, что у мужчин эта зона достаточно подвижная, поэтому, чтобы предотвратить
растяжение рубцов, мы рекомендуем до 3 месяцев носить подкрепляющий пластырь.

Корр.: А через какое время после операции можно заниматься физическими упражнениями?

Владимир Кузьмичев: Через 2 недели можно заниматься любыми упражнениями, однако упражнения, подразумевающие
нагрузку на грудные мышцы и плечевой пояс, нужно делать осторожно, с использованием
компрессионного белья и страховочного пластыря.
Корр.: Могут ли возникнуть осложнения после проведения операции?
Информация о высоком риске злокачественной патологии
не имеет научного подтверждения!Владимир Кузьмичев: Следует отметить, что при небольших и умеренных размерах желез результаты операций,
как правило, очень хорошие и осложнения встречаются очень редко. В случае если
удаляется крупная железистая ткань, может возникнуть эффект кратерообразности.
Чтобы этого избежать, приходится удалять окружающую клетчатку очень широко. Несмотря
на то, что разрез очень маленький, зона операции очень большая. Мы всегда предупреждаем
пациентов о том, что при поднятии рук, при напряжении грудных мышц, при движении
может быть заметным некоторое западание. Если железа была значительной по размерам

(12-15 см и больше в диаметре), это происходит за счет того, что удаляется достаточно
большой фрагмент ткани и кожа сокращается и фиксируется к подлежащим тканям по-новому,
не так, как она была зафиксирована до операции. Фиксация кожи происходит по-новому,
что в определенной степени выдает факт наличия оперативного вмешательства. Т.е
при больших железах мы добиваемся хорошего эстетического эффекта в статичном состоянии
с опущенными руками. К сожалению, эта ситуация неизбежна при большой железистой
гинекомастии. Я бы не рекомендовал очень доверять фотографиям «до и после», которые
в большом количестве можно найти в Интернете, потому что они фиксируют именно
статичный момент. Здесь важно, чтобы хирург полноценно объяснил пациенту, что
его ждет после операции.
Корр.: Бывает ли, что это останавливает пациента от проведения операции?
Владимир Кузьмичев: В целом нет, поскольку для большинства пациентов важно получение хорошего результат
хотя бы в статичном положении, что позволит без проблем показаться на пляже, носить
обтягивающую одежку, футболки. Кроме того при движении окружающим сложнее акцентировать
внимание на этом незначительном дефекте.
Корр.: Приходилось ли Вам сталкиваться с другими «предрассудками» относительно гинекомастии,
помимо тех, о которых Вы уже сказали?
Владимир Кузьмичев: Да. Например, очень часто пациенты с гинекомастией обращаются к маммологам, которые
занимаются лечением патологий желез у женщин, и они назначают огромный спектр
пищевых добавок, что абсолютно бессмысленно. Грудная железа мужчины состоит исключительно
из протоковой ткани, в ней нет ацинарной ткани, а все добавки, которые существуют,
наоборот, направлены на ацинарную часть железы.
Также часто можно встретить недобросовестную информацию о высоком риске злокачественной
патологии. Это не подтверждено никакими научными данными и в некоторых случаях
делается с целью подтолкнуть пациента к проведению операции или проведению «специальных
курсов лечения». Пациенты нередко приводят совершенно экзотические схемы лечения
гинекомастии, включающие курсы капельниц с витаминами, физиотерапию, иглоукалывание
и даже баротерапию. А на поверку у них оказывалась простая фиброзно-жировая форма
гинекомастии, представляющая собой абсолютно доброкачественное состояние. Кроме
того, сейчас есть очень точные методы диагностики, позволяющие определить наличие
или отсутствие злокачественного образования и тем самым решить вопрос о необходимости
операции.
Корр.: Как известно, любые состояния организма, отклоняющиеся от нормы, особенно болезненно
воспринимаются в подростковом возрасте. Что можно посоветовать молодому человеку,
столкнувшемуся с проблемой увеличения молочных желез?
Владимир Кузьмичев: Советовать что-то в данном случае сложно. Мы не можем точно сказать, что будет
с железой у подростка в дальнейшем. В большинстве случаев через
3-4 месяца набухание уменьшается, пропадает болезненность, а уплотнения размягчаются
и становятся менее заметными. Если уже в подростковом периоде железистая ткань
стала большой, то тут неправильно говорить о необходимости дождаться определенного
возраста, чтобы посмотреть, что будет происходить. Такие сформировавшиеся железы,
к сожалению, не уходят со временем. В данном случае родителям бессмысленно убеждать
сына, что все пройдет. Поэтому единственным способом решить психологическую проблему
ребенка будет операция.
Записаться на консультацию к Кузьмичеву Владимиру Александровичу можно по телефону:

+7 (499) 250-27-84. Подробнее о гинекомастии на сайте: www.malebreast.ru и www.gynecomastia.ru